Insuficiência de Convergência

Insuficiência de Convergência

A Insuficiência de Convergência (IC) é um transtorno sensório-motor da visão binocular, sendo um dos mais frequentes nos casos de desconforto visual e baixo rendimento na leitura, depois de excluídos os transtornos refracionais não corrigidos, ou seja, a falta dos óculos corretos como também excluídos as demais doenças oculares e sistêmicas.

Possui uma incidência populacional não corretamente determinada, variando em diversas publicações de 4%; 1 a 25%; 2,25 a 8,3% e é diagnosticada pelo Ortoptista durante o Teste Ortóptico ou exame de Motilidade Extrinsica Ocular.

Foi descrita pela 1ª vez por Von Graefe, em 1855, de origem miogênica.

Em um passado recente a IC foi considerada de origem psicogênica e não curável, inclusive com neuroses associadas, embora já havia referência que fosse controlável com exercícios ortópticos. Atualmente sugere etiologia inervacional (Ref.1).

Um grande grupo de estudo multicêntrico, liderado por Mitchell Scheiman, vem sendo responsável por inúmeras publicações científicas referentes à esse tema, o CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial) em alguns grandes centros como Bascom Palmer Eye Institute, Pennsylvania College of Optometry, University of California, Ratner Children’s Eye Center e outros.

Voltando um pouco à teoria da evolução das espécies, relembramos que o progressivo aprimoramento filogenético do sistema visual ocorreu de tal forma a capacitar o Sistema visual humano a:

• Reconhecer formas, cores, movimentos,
• Discriminar diferenças mínimas de intensidade luminosa,
• Fixar e refixar a qualquer distância mantendo nitidez,
• Seguir com precisão um objeto que se desloca e finalmente a…
• Fundir as imagens dos dois olhos em uma percepção cortical única estável, perfeita e com alto grau de discriminação esterescópica.

A VISÃO BINOCULAR

Retomando a IC, durante o exame serão realizados testes que fornecerão dados suficientes para o correto diagnóstico e orientação. Detalho agora os que são importantes, ressaltando que a busca é pelo diagnóstico de IC, então já sabemos que o paciente tem: boa acuidade visual em ambos os olhos, acuidade estereoscópica normal, que já está com os óculos adequados e que outras doenças sistêmicas e oculares já forma descartadas.

O EXAME:

É fundamental para o diagnóstico termos uma série de sintomas referidos que são importantes, entre eles dor de cabeça, dor ou fadiga ao redor dos olhos, embaralhamento e/ou embaçamento visual, dificuldade ou intolerância à leitura ou quaisquer atividades que solicitem a visão de perto, falta de concentração, tontura, sonolência, diplopia ocasional (para perto) . Ainda mais importantes se ocorrerem após ou durante a leitura, após uso de PC’s, tablets etc ou após longas tarefas visuais que solicitem visão para perto.

Prisma e Cover. Utilizamos uma caixa de prismas e figuras de fixação para longe e para perto. Esse teste qualifica e quantifica o tipo de estrabismo, se é latente ou manifesto. Na IC encontramos uma Exoforia para perto com frequência.

PPC (Ponto Próximo de Convergência). Utilizamos uma figura acomodativa para perto e uma régua milimetrada, aproximando essa figura acomodativa em direção ao dorso nasal e esse ponto é então quantificado em centímetros. Existe também um produto específico que faz a medição, chamada Régua de Medição. Via de regra, consideramos normal quando a convergência está presente sem quebra em até 10.0 cm, afastado de 10.0 à 15.0 cm e remoto: Além dos 15.0cm. Estudos recentes referem um PPC afastado a partir de 6.0 cm ou mais (Ref.2), outros que o PPC normal estaria entre 8/10 cm (Ref.3) e outros ainda dizem que crianças assintomáticas possuem um PPC entre 1.0 e 2.0cm e adultos assintomáticos entre 3.0 e 4.0cm (Ref.1)

Amplitudes fusionais Quantificadas para a visão de longe e para a visão de perto, com figuras em ambas as distâncias, e podemos utilizar a Barra de Prismas, a Caixa de Prismas isolados ou um aparelho chamado Sinoptóforo.

MM-509C3 Caixa De Prismas

Sinoptóforo – Consideramos amplitudes normais, quantificadas com Barra de Prismas, a de convergência para longe 25^∆/20 ^∆ e a para perto 45^∆/35^∆  (lembrando que as amplitudes de divergência também são avaliadas e consideramos normais 8^∆/6^∆  para longe e 14^∆/10^∆ para perto).

Sabemos que a convergência fusional é a mais desenvolvida, que valores de 30 ^∆  ou mais são comumente demonstráveis; em contrapartida, a divergência fusional é bem menor (8 ^∆) (Ref.4).

Em recente publicação foi afirmado que “a amplitude de fusão é variável entre as pessoas e pode ser incrementada mediante exercícios ortópticos” (Ref.5).

Tratamento da IC

Os recursos terapêuticos variam de acordo com a severidade dos sintomas. São indicados:

1. Exercícios ortópticos anti-supressivos, o mais comum é a Leitura Monocular (atividades para a visão de perto, como a leitura, com o olho dominante ocluído, realizado diariamente no domicílio do paciente, sem a presença de profissional capacitado acompanhando) e exercícios ortópticos anti-supressivos realizados sob supervisão no consultório pelo ortoptista (podemos utilizar o Sinoptóforo, a Barra de Filtros de Bagolini, o Queiroscópio e outros);
2. Exercícios ortópticos de convergência supervisionados, no consultório (Barra de Prismas ou o Sinoptóforo) e exercícios de convergência para melhorar o Ponto Próximo de Convergência (PPC); Cartões de Convergência.

As sessões no consultório são geralmente 2 vezes por semana e em 3 semanas e os exercícios os domiciliares realizados diariamente.

No final do tratamento encontramos PPC normal, amplitudes de convergência normais e o mais relevante: redução total dos sintomas.

Há casos de recidiva da Insuficiência de Convergência, particularmente nos pacientes que necessitam da visão de perto de maneira exaustiva e que não receberam as orientações preventivas, e então o tratamento pode fazer-se necessário novamente.

Transtornos e Déficits de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e a Insuficiência de Convergência (IC)

Muito importante ressaltar que há várias publicações que associam o TDAH e a IC, então devemos ficar atentos aos sintomas especialmente dos escolares. Há uma série de sintomas frequentes em crianças com IC são similares aos comportamentos dos portadores de TDAH (Ref.5). Sabemos também que há maior prevalência TDAH em crianças com diagnóstico de IC (Ref.6) e que há referência de sinal de Insuficiência de Convergência em uma parcela significativa dos grupos diagnosticados com TDAH (Ref.7).

Insuficiência de Convergência: atenção aos sintomas!

• Nas crianças, particularmente as com baixo rendimento escolar, após excluídas outras possibilidades diagnósticas, a avaliação ortóptica se faz necessária, com atenção às queixas:

1. Dor de cabeça;
2. Dor ou fadiga ao redor dos olhos;
3. Embaralhamento e/ou embaçamento visual;
4. Dificuldade ou intolerância à leitura;
5. Falta de concentração;
6. Tontura;
7. Sonolência;
8. Diplopia ocasional (para visão de perto).

Especialmente se aparecerem após ou durante a leitura/tarefas escolares; uso de computador, tablet´s etc e após longas tarefas visuais que solicitem visão pata perto.

Texto: Ortoptista Andrea Pulchinelli 

Bibliografia:

• Convergence insufficiency and its current treatment 2010 (Current Opinion in Ophthalmology) Judith B. Lavrich et al .
• CITT The convergence insufficiency treatment trial investigator group.
• Estrabismo Carlos Souza-Dias e Henderson de Almeida 1998.
• ABO 2004 (Harley E. A. Bicas).
• Borsting et al . Measuring ADHD behaviors in children with symptomatic accommodative dysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study. 2005; 76:588–92. [PubMed: 16230274];
• Granet et al. The relationship between convergence insufficiency and TDAH. Strabismus. 2005; 13:163-8 [PubMed: 16361187];
• Gronlund et al Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with or without treatment with stimulants. Eye. 2007;21:494-502 PubMed: 16518370]