Retinoscopia: o que é e como fazer

A retinoscopia é fundamental para construir uma compreensão do erro refrativo. Se você está aprendendo o ofício, precisa de uma atualização ou apenas deseja aprimorar suas habilidades, este artigo ajudará.

A retinoscopia pode não ser um exame que você realiza diariamente, mas é uma habilidade necessária. Para determinados pacientes, casos ou situações, pode ser pertinente obter a medida refrativa através dela.

Pacientes não confiáveis ( que aumentam ou diminuem o problema) são candidatos perfeitos para avaliar pois suas acuidades visuais são tipicamente imprecisas. Da mesma forma, em exames oftalmológicos pediátricos de crianças menores de 5 anos pode não haver feedback subjetivo adequado.

Um momento bom para para fazer retinoscopia é quando há uma criança “se divertindo”  tentando adivinhar as letras. Você ouvirá o tom da voz gradualmente ficando mais alto e ainda mais animada enquanto lê e sorri. Embora seja adorável, às vezes essas respostas fofas e não confiáveis ​​são uma bandeira vermelha que justifica retirar o retinoscópio.

Obviamente, revisaremos outras indicações para a retinoscopia, mas primeiro discutiremos como aprimorar esse conjunto de habilidades. Embora a retinoscopia possa parecer assustadora, este guia fornecerá o essencial, quer você esteja aprendendo o ofício ou apenas precise de uma atualização.

Visão geral da retinoscopia

A retinoscopia ( conhecida também como esquiascopia)  é uma técnica que usa luz e lentes para determinar onde o foco pousa e quantificar essa medida, isso é, ela  avalia os movimentos dos reflexos na retina / as sombras e, através delas, identificar o erro refrativo sem depender de informações e respostas do paciente.

Também é útil para encontrar cataratas e ceratocone. Os olhos ceratocônicos têm um reflexo em tesoura ou um sinal de “gota de óleo” que se parece com uma bolha, que pode ser clinicamente diagnóstico.

Além disso, a retinoscopia pode ser realizada sem um foróptero (Refrator de Greens) utilizando uma armação de prova ou lentes soltas.

Neutralize o reflexo do olho

Óptica de Retinoscopia

A faixa de luz emitida pelo retinoscópio é em formato de fenda. A luz vai em direção à retina, passa através da abertura central da íris, (conhecida como pupila) e projeta-se no fundo do olho.

O examinador manipula o retinoscópio visualizando o olho do paciente a uma certa distância da ocular do aparelho. A avaliação do comportamento da luz refletida é executada movimentando o instrumento em torno de seu próprio eixo de tal maneira a que a fenda passe de um lado para outro da íris projetando-se na retina.

Será necessário ajustar a luva (do anel negro) para realizar o procedimento:

Com a luva do retinoscópio abaixada, a luz divergente sai do instrumento e há um efeito de espelho plano. A adição de lentes positivas irá neutralizar a luz que segue “no mesmo sentido” e lentes negativas irão neutralizar as que seguem no “sentido contrário”. O oposto é verdadeiro com a luva do retinoscópio com a saída de raios de luz convergentes. Há um efeito de espelho côncavo com a luva levantada.

Passando pelos movimentos

Para os nossos propósitos, consideraremos a prática comum de ter o retinoscópio na posição da luva ( anel) para baixo. Ao mover o retinoscópio de um lado para o outro, você notará que o reflexo da luz do olho se move de certas maneiras. Esses movimentos são caracterizados e chamados de “Sentidos” ou “movimentos”. Os movimentos reflexos de luz que você vê podem ser no Mesmo Sentido, Sentido Contrário ou SEM movimento.

Com a luva do anel para baixo:

• Mesmo sentido: se move na mesma direção que a luz do seu retinoscópio. Com movimento significa que você adiciona mais para neutralizar o reflexo.
• Sentido contrário: se move na direção oposta à luz do seu retinoscópio. Contra o movimento significa que você adiciona menos para neutralizar o reflexo.
• Nenhum movimento: significa que nenhum movimento é notado e que você neutralizou o reflexo da luz.

É importante também revisar a terminologia do escopo para evitar confusão.

Lembre-se de que a orientação do feixe do retinoscópio é perpendicular ao meridiano que você está delimitando.

Com um feixe vertical que você move para a esquerda e para a direita, você está mapeando o meridiano de 90 graus.

Erro de refração e possivelmente achados de retinoscopia

É útil revisar os erros de refração e como eles podem aparecer na retinoscopia para categorizar melhor seus achados.

Os míopes têm o ponto de foco mais próximos devido ao poder convergente do olho. Em míopes, você pode ver potencialmente as três opções: Mesmo Sentido, Sentido Contrário ou SEM movimento. Embora o movimento contrário seja mais comumente visto, você veria no mesmo sentido se o valor míope estiver dentro da distância de trabalho, e você não pode ver movimento se o valor míope for exatamente a distância de trabalho.

Em olhos hipermetropes, o poder divergente causa um ponto de foco mais distante, que não está no espaço real; aqui você normalmente veria o feixe no mesmo sentido do movimento. O Emetropes também teria com movimento, pois você deve levar em consideração a distância de trabalho.

Por fim, o astigmatismo apresentaria uma quebra no reflexo, onde quebras maiores indicavam maior valor de astigmatismo.

Fórmulas

Ao calcular os achados da retinoscopia, há algumas equações a serem lembradas.

Retinoscopia Líquida = Retinoscopia Bruta – 1/D

Sendo:

D = Distância de Trabalho : escolha sua distância de trabalho de acordo com o comprimento do seu braço ou com a distância que se sinta cômodo. Mantenha-a constante durante a realização do exame, já que qualquer variação altera os resultados.

A retinoscopia bruta são os números que você coleta da retinoscopia. Após remover a distância de trabalho em potência dióptrica, obtém-se o cálculo final da retinoscopia líquida, que é a descoberta do erro refrativo.

Protocolo de retinoscopia bem sucedido

Considerações sobre o foróptero

A configuração do procedimento para a retinoscopia é simples, mas as melhores práticas para a retinoscopia se ocoreem com a prática clínica.

Depois de entender que ela fornecerá uma medida objetiva provisória, você pode afinar com o Refrator de Greens.

Na tabela de acuidade visual ( Optotipo), coloque um alvo grande (20/80 ou maior), como o E grande 20/400. Diminua a iluminação da sala e diga ao paciente que você estará iluminando seus olhos. Informe o paciente para focar apenas no E à distância e para compartilhar se você bloquear sua visão. Agora, uma vez que você e o paciente estejam prontos, você pode começar a definir o escopo.

Os métodos são descritos abaixo:

À medida que você escaneia com o retinoscópio, o primeiro passo é determinar o meridiano principal. Conforme você move a luz de um lado para o outro, gire o feixe em torno de diferentes medianas para observar o reflexo. Se a faixa de luz for paralela com o mesmo tamanho e brilho que você verifica todos os meridianos, o paciente não tem astigmatismo, então apenas neutralize este valor de esfera.

Os pacientes astigmáticos terão um reflexo de luz oblíquo ao seu feixe e mudará de espessura e brilho à medida que você visualiza diferentes meridianos. Ao encontrar o meridiano principal, você determinará a esfera. Conforme você avalia cada eixo, determine o reflexo que é paralelo ao seu feixe de luz. Então, vá 90 graus de distância. De ambos os meridianos, determine qual sombra mais vai a favor do movimento.

Este ponto de partida seria o meridiano mais positivo ou negativo. A neutralização deste meridiano dá a medida esférica. Uma vez que você se afasta 90 graus, este é o seu meridiano secundário; você deve busca o sentido contra o movimento e você pode girar o botão do cilindro para neutralizar o reflexo. Para obter aqui um eixo apropriado com mais precisão, você pode estreitar o feixe de retinoscopia.

Se você neutralizar a esfera, afaste-se 90 graus e veja a sombra a favor do movimento, pode ser necessário verificar novamente o meridiano anterior adicionando mais antes de prosseguir.

Depois de fazer este procedimento, você não terá nenhum movimento enquanto mira e pode repetir o protocolo para o olho esquerdo. Finalmente, você pode completar o método dos três olhos verificando novamente o primeiro olho; isso garante que foi neutralizado corretamente. Agora, você pode remover o nevoeiro, com base na sua distância de trabalho para obter os resultados.

Dicas para o sucesso da retinoscopia

• Tenha um alvo atraente para as crianças: assista a um filme ou mude os alvos com frequência.
• É crucial focar nos 3-4 mm centrais para evitar aberrações periféricas.
• Depois de neutralizar o meridiano principal, confirme que você vê contra movimentos quando se afasta 90 graus.
• O método de “três olhos” garante que o ponto de neutralidade no primeiro olho esteja correto, especialmente para refrações mais altas.
• NÃO se esqueça de medir a distância de trabalho!

Principais conclusões

A retinoscopia não só é clinicamente útil para produzir um ponto de partida na refração, mas também continua sendo a base do teste para pacientes que são crianças, bem como para aqueles que estão no espectro ou não verbais. Estes não são mutuamente exclusivos e podem incluir respondedores subjetivos não confiáveis ou pacientes não cooperativos.

Outras considerações em que a retinoscopia seria valiosa são os pacientes que não conseguem ficar atrás do foróptero ou do auto-refrator. Isso inclui crianças e bebês e pessoas com deficiência. Além disso, em exames de baixa visão, a retinoscopia desempenha um papel importante.

Você pode até servir sua comunidade devido à sua natureza móvel. Podemos usar lentes soltas ou réguas de esquiascopia para realizar retinoscopia para exames de visão, bem como viagens missionárias, onde podem existir barreiras linguísticas severas.

Acomodação e retinoscopia

A retinoscopia também nos esclarece sobre as disfunções acomodativas subjacentes. A flutuação do tamanho da pupila e a visão de flashes de vários graus de miopia podem fazer com que você “persiga” o focco. Essas discrepâncias podem indicar pseudomiopia ou deficiências de acomodação. Nesses casos, um exame cicloplégico pode ser justificado.

A retinoscopia cicloplégica é recomendada na avaliação de crianças, especialmente para exames de primeira vista, anisometropia, estrabismo ou ambliopia.

A função acomodativa também tem um papel em certos testes de retinoscopia. Por exemplo, o método de estimativa monocular (MEM) é uma medida de retinoscopia para postura acomodativa para discernir a necessidade de adição próxima. Outras opções de teste acomodativo são retinoscopia de Bell, retinoscopia de Nott, retinoscopia de Mohindra.

Conclusão

Depois de realmente entender a retinoscopia, você será capaz de obter uma compreensão fundamental do erro refrativo. Você notará que, ao praticar a retinoscopia, ficará mais confortável e proficiente em obter medidas rápidas e confiáveis ​​de refração de objeções.

Em última análise, a retinoscopia é uma ferramenta substancial; com ela sua refração se solidificará

Referências

    Espinet A, Pakzad T. OTM Exam 2 BSK Review. Palestra apresentada: 2016.

    Roorda A, Bobier WR. Técnica geométrica para determinar a influência de aberrações monocromáticas na retinoscopia. Jornal da Sociedade Óptica da América A. 1996;13(1):3. doi:10.1364/josaa.13.000003

    Seger JR. Pérolas clínicas para hipermetropia e refração cicloplégica. Palestra apresentada: 2018.

    Seger JR. Pérolas clínicas gerais: Pérolas clínicas da miopia. Palestra apresentada: 2018.

    Coulter RA. Criança em idade escolar de cuidados com a visão. Palestra apresentada: 2019.     Abdou M. Alojamento Continuação. Palestra